25.03.2017 Değişiklik Tebliği İşlenmiş Güncel 2013 SUT
BİRİNCİ
BÖLÜM
Genel
Hükümler
1.1 - Amaç
(1) Tebliğin
amacı (bundan sonra SUT olarak ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal
Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve
kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, (EK:RG- 18/02/2017-
29983/ 1 md. Yürürlük: 01/03/2017) sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını,
iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli
görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan
kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol,
gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu
hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca
ödenecek bedellerin bildirilmesidir.
1.2 - Kapsam
(1) 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve diğer kanunlardaki özel hükümler
gereği genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişiler.
1.3 - Dayanak
(1) SUT; 5502 sayılı Sosyal Güvenlik
Kurumu Kanunu, 5510 sayılı Kanun ve “Genel Sağlık Sigortası İşlemleri
Yönetmeliği” hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
1.4 - Sağlık hizmeti sunucuları
(1) 5510 sayılı Kanun gereği sağlık
hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.
1.4.1 - Sağlık kuruluşları
1.4.1.A
- Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
(1) Sağlık
Bakanlığına bağlı birinci basamak sağlık kuruluşları, kamu idareleri bünyesindeki
kurum hekimlikleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin
medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık
üniteleri, belediyelere ait poliklinikler.
1.4.1.B - Birinci basamak özel sağlık kuruluşu
(1) İş yeri
hekimlikleri, (Ek:RG-25/08/2016-29812/1
md. Yürürlük: 05/09/2016) 10/3/2005 tarihli
ve 25751 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan “Evde Bakım Hizmetleri Sunumu
Hakkında Yönetmelik” kapsamında hizmet veren merkez veya birimler, “Ayakta
Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik”
kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı
hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.
1.4.1.C - Serbest eczaneler
(1) 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun
kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan
eczaneler.
1.4.2 - Sağlık kurumları
1.4.2.A - İkinci basamak resmi
sağlık kurumu
(1) Eğitim ve araştırma
hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere
bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe devlet hastaneleri, Sağlık Bakanlığına
bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, (Mülga:RG- 07/10/2016-29850/1md.Yürürlük:18/10/2016) Türk
Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere
ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri,
İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi.
1.4.2.B - İkinci basamak özel sağlık kurumu
(1) “Özel Hastaneler
Yönetmeliği” ne göre ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik”
kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre
faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri.
1.4.2.C - Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu
(1) Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve
araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri
ile bu hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri,
enstitüler (Mülga:RG-30/04/2016-29699/1 md.
Yürürlük: 30/04/2016) ve semt
poliklinikleri (Ek:RG-07/10/2016-29850/2-b md.Yürürlük:03/09/2016) ve semt poliklinikleri, üniversitelerin
diş hekimliği fakülteleri, (Mülga:RG-07/10/2016-29850/2-a md.Yürürlük:18/10/2016)
Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve
araştırma hastaneleri.
1.4.3 - Sağlık hizmet sunumu bakımından
basamaklandırılamayan sağlık kurumları/kuruluşları
1) Diyaliz merkezleri ve Sağlık
Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
2) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Merkez
Laboratuvarları (Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuvarları),
3) Tanı, tetkik ve görüntüleme
merkezleri ile laboratuvarlar.
1.4.4 - Sağlık hizmet sunumu bakımından
basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmeti sunucuları
2) Tıbbi cihaz ve malzeme
tedarikçileri,
3) Kaplıcalar,
(Ek:RG-21/04/2015-29333/1 md.
Yürürlük: 21/4 /2015)
4) Beşeri tıbbi ürün/ürün sunan ve/veya
üreten özel hukuk tüzel kişileri ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubeleri.
1.4.5 - Sağlık hizmeti sunucularının sınıflandırılması
(1) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunca, Sağlık Bakanlığınca basamaklandırılan sağlık hizmeti
sunucularının ayakta tedavide fiyatlandırmaya esas olmak üzere
sınıflandırılması SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde
Sınıflandırılması Listesi" nde (EK-2/A-1) yer almaktadır.
1.5 - Sağlık hizmeti
sunucularına müracaat ve yükümlülükler
(1) Ayakta veya yatarak tanı
ve tedavi hizmeti sunan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, sunmuş
oldukları sağlık hizmeti bedellerinin ödenebilmesi için müracaat işlemlerinin
aşağıda belirtilen usul ve esaslar doğrultusunda gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir.
1.5.1
- Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat
işlemleri
(1) 5510
sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve
(9) numaralı alt bentleri ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü
fıkraları gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin, ayakta veya
yatarak teşhis ve tedavi hizmeti veren sağlık hizmeti sunucularına
müracaatlarında MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılır.
Sorgulama sonucu Kurum bilgisi 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 dönen kişiler ile 60
ıncı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında tanımlanan kişilerin müracaat kabul ve sevk işlemleri
aşağıdaki şekilde yürütülecektir. Aşağıda belirtilen usul ve esaslara uygun
olmayan müracaatlara ilişkin sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(2) Sağlık hizmeti sunucuları tedavilerinin
sağlanamaması halinde kişileri, aşağıdaki düzenlemelere göre söz konusu tedavi
için doğrudan müracaat hakkı bulunduğu sağlık hizmeti sunucularına sevk de edebilirler.
(3) (Değişik: RG- 18/01/2016- 29597/ 1 md. Yürürlük: 01/11/2015) Sözleşmesiz
özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca
karşılanabilmesi için sağlık hizmetinin, acil müdahale edilmemesi halinde uzuv
kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle
alınmış olması ve bu durumun Kurumun inceleme birimince kabul edilmesi
gereklidir. Söz konusu durumlar dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti
sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz. Acil haller dışında
sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri
Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde
alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum
inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.
1.5.1.A - Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve
sevk işlemleri
1.5.1.A-1 - Hasta kabul işlemleri
(1) Doğrudan
veya sevkli müracaatlar kabul edilir.
1.5.1.A-2 - Hasta sevk işlemleri
(1) Tedavinin
sağlanamaması halinde;
a)
Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularınca; sevkler aynı
yerleşim yeri içindeki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık
hizmeti sunucusuna yapılabilir.
b)
İkinci basamak sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Kişiler, aynı
yerleşim yeri içindeki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık
hizmeti sunucusuna sevk edilebilir.
2)
Kişiler, aynı
yerleşim yerinde Sağlık Bakanlığı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu yoksa
aynı yerleşim yerindeki diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına veya yerleşim
yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti
sunucularına sevk edilebilir.
3)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
4)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
5)
Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına kronik hemodiyaliz tedavisi
programı için yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yoksa
müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan hemodiyaliz amaçlı sevkler
3 ay süre ile geçerli olup sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi
gerekmektedir.
c)
Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Kişiler, aynı
yerleşim yeri içindeki veya dışındaki; Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü
basamak sağlık hizmeti sunucusuna veya diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına
sevk edilebilir.
2)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla
yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk edilebilir. Bu
durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini
gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
3)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
4)
Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına kronik hemodiyaliz tedavisi
programı için yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yoksa
müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı dışındaki
resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre
ile geçerli olup sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi gerekmektedir.
1.5.1.B - Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti
sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.B-1 - Hasta kabul işlemleri
(1) Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık
hizmeti sunucularınca aşağıda belirtilen müracaatlar kabul edilir.
a)
Sevkli müracaatlar
1)
Sağlık Bakanlığı
ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca SUT’un 1.5.1.A-2 maddesine
uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat eden hastalar.
2)
Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak
sağlık hizmeti sunucularınca SUT’un 1.5.1.B-2 maddesine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat
eden hastalar.
b)
Doğrudan müracaatlar
1)
Organ, doku ve kök
hücre nakline ilişkin; sağlık hizmetleri ve naklin yapıldığı sağlık hizmeti
sunucusundaki kontroller ve devam tedavileri için yapılan müracaatlar.
2)
Akkiz immün
yetmezlik sendrom tanılı hasta müracaatları.
3)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
4)
Trafik kazası
nedeniyle yapılan müracaatlar.
5)
Acil servis
müracaatları (SUT’un 2.3 maddesi hükümleri doğrultusunda işlem yürütülür).
6)
Kurum ile götürü
bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan Sağlık Bakanlığı
dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına yapılan müracaatlar.
c)
Diğer müracaatlar
1)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)a
bendine göre müracaatları kabul edilen hastaların aynı sağlık hizmeti
sunucusunda diğer branşlarda da muayene veya tedavisinin gerekli görülmesi
durumunda (konsültasyon istemi hariç); branş hekimince aynı sevk belgesi
üzerinde gönderilecek branşın belirtilmesi şartıyla ilgili branşa yapılan
müracaatlar. Bu durumda Kurum bilgi işlem sistemine yeniden sevk beyanı
(hastane içi sevk) girilecektir.
2)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)
fıkrasının a ve b bentlerine göre müracaatları kabul edilen hastalardan çağrı
evrakı düzenlenmek suretiyle tedavi veya kontrol amaçlı çağrılanların
müracaatları. (Bu durumda müracaatın çağrıya istinaden yapıldığına dair Kurum
bilgi işlem sistemine beyan girilecektir.)
3)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)
fıkrasının a ve b bentlerine göre müracaatları kabul edilen hastalardan fizik
tedavi ve rehabilitasyon tedavisi, hemodiyaliz
tedavisi, radyoterapi ve kemoterapi gibi belli bir program dahilinde tedavi
gören hastaların tedavi süresi içindeki, ilk sevk belgesine istinaden yapılan
müteakip müracaatları. Hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre ile geçerli olup
sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi gerekmektedir.
1.5.1.B-2 - Hasta sevk işlemleri
(1) Tedavinin sağlanamaması halinde;
1)
Kişiler, Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti
sunucularına sevk edilebilir.
2)
Kişiler, Sağlık
Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
3)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla
yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk edilebilir. Bu
durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini
gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
4)
Kişiler, kronik
hemodiyaliz tedavisi programı için aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına yoksa
diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına, yerleşim yeri içinde resmi sağlık
hizmeti sunucularınca diyaliz tedavisinin yapılamaması halinde ise yerleşim
yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
Sağlık Bakanlığı dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan
hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre ile geçerlidir.
5)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
1.5.1.C - Sağlık Bakanlığı dışındaki ikinci basamak resmi sağlık
hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.C-1 - Hasta kabul işlemleri
(1) Hasta
kabul işlemleri yürütümünde aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.
(Ek: RG- 18/06/2016-
29746 / 1 md. Yürürlük: 29/06/2016)
a) Kurum ile
götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucularınca belediyelere ait hastanelerce ;
1)
Doğrudan veya
sevkli müracaatlar kabul edilir.
b) Diğer resmi
sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Sevkli müracaatlar
aa)
SUT’un 1.5.1.A-2 ve
1.5.1.B-2 maddelerine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat eden
hastalar.
2)
Doğrudan müracaatlar
aa) Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin; sağlık
hizmetleri ve naklin yapıldığı sağlık hizmeti sunucusundaki kontroller ve devam
tedavileri için yapılan müracaatlar.
bb) Akkiz immün yetmezlik sendrom tanılı hasta
müracaatları.
cc) Hiperbarik oksijen tedavisi için yapılan müracaatlar.
çç) Trafik kazası nedeniyle yapılan müracaatlar.
dd)
Acil servis
müracaatları (SUT’un 2.3 maddesi hükümleri doğrultusunda işlem yürütülür.)
1.5.1.C-2 - Hasta sevk işlemleri
(1) Kişiler, resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun
yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi
koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel
sağlık hizmeti sunucularına da sevk edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta
Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul
edilecektir.
1.5.1.Ç - Özel sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk
işlemleri
1.5.1.Ç-1 - Hasta kabul işlemleri
(1) Hasta
kabul işlemleri yürütümünde aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.
a)
Sevkli müracaatlar
1)
Resmi sağlık
hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta naklinin
112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun
bakım tedavisi için gönderilen hastalar. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol
Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul
edilecektir.
2)
SUT’un 1.5.1.A-2
ve 1.5.1.B-2 maddelerine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile radyoterapi
tedavisi için sevk edilen hastalar.
b)
Doğrudan müracaatlar
1)
(Değişik: RG - 18/01/2016- 29597/ 2 md.
Yürürlük: 01/11/2015) Acil
müdahale edilmemesi halinde hastanın uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu
kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle yapılan müracaatlar. Hasta
müracaatının söz konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum inceleme
birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir. Acil haller nedeniyle yapılan müracaatlar. Hasta müracaatının
söz konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum inceleme birimlerince kabul
edilmesi gerekmektedir.
2)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
3)
Trafik kazası
nedeniyle yapılan müracaatlar.
1.5.1.Ç-2 - Hasta sevk işlemleri
(1) Kişiler, resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun
yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi
koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel
sağlık hizmeti sunucularına da sevk edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta
Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul
edilecektir.
1.5.1.D - Diğer hükümler
(1) Sağlık hizmeti sunucularınca sevkler, Kurum bilgi
işlem sistemi üzerinden elektronik olarak düzenlenmesi sağlanıncaya kadar SUT
eki “Hasta Sevk Formu” (EK-2/F) ile veya bu formda istenilen bilgilerin yer
aldığı belge tanzim edilerek yapılacaktır. Düzenlenen sevkin bir örneği hastaya
verilecektir. Sevk belgesinde sevk edilen branş ile
birlikte sağlık hizmeti sunucusu adı mutlaka yer alacaktır. Kişiler sevk
belgesi ile sevkin düzenlendiği tarih dahil 5 işgünü
içinde sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edeceklerdir.
(2) Sevkli müracaatı kabul eden sağlık hizmeti
sunucusunca, SUT eki EK-2/F veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı
belgenin bir örneği fatura ekinde Kuruma gönderilecektir. Ayrıca SUT’un 1.5
maddesinde hasta müracaatının kabulüne ilişkin düzenleneceği belirtilen diğer belgelerin
(112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunu gösterir belge, çağrı evrakı gibi)
düzenlenme ve takip işlemlerinin Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılması
sağlanıncaya kadar söz konusu belgelerin bir örneği fatura ekinde Kuruma
gönderilecektir.
(3) Sevklerin,
Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden elektronik olarak düzenlenmesi uygulamasına
geçilmesi halinde yürütülecek işlemler Kurumca ayrıca duyurulur.
(4) Kurum
gerekli gördüğü hallerde, Sağlık Bakanlığı dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucuları
ile sağlık hizmetinin sunulduğu il, sağlık hizmetinin niteliği
itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, sağlık hizmeti ihtiyacının resmi
sağlık hizmeti sunucularında karşılanıp karşılanmaması, hizmetin niteliği gibi
hususları dikkate alarak özel sağlık hizmeti sunucularına müracaatlara ilişkin
ayrıca usul ve esas belirlemeye yetkilidir.
1.5.2
- Genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerin sağlık hizmeti
sunucularına müracaat işlemleri
(1) Kişiler, SUT’ta
belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan
ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan
veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.
(2) Kişilerin, SUT’un 2.2(5) fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil
haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından
aldıkları sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(3) Kurum ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları,
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım
yapmaksızın kabul etmek zorundadır.
1.6 -
Kimlik tespiti
(1) Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, kişilerin
müracaatı aşamasında, acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra, nüfus
cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise Kurum
sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti ve biyometrik yöntemlerle
kimlik doğrulaması yapılması zorunludur. Kimlik tespiti, biyometrik kayıt
işlemi veya biyometrik kimlik doğrulama işlemini usulüne uygun yapmayan ve bu
nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara
uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından ödenen tutar geri
alınır.
(2) 2828 sayılı Sosyal Hizmetler Kanunu kapsamında sağlanan
yardımlardan ücretsiz faydalananların, sağlık kurum ve kuruluşlarına birinci
fıkrada belirtilen belgeleri ibraz edememeleri halinde 2828 sayılı Kanun
kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülecek
sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı ilgili Kurumdan istenecektir.
(3) Kapsamdaki kişilerin kendi adına bir başkasının
sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini
sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı
kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer
hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri doğrultusunda suç duyurusunda
bulunulur.
1.6.1
- Biyometrik kimlik doğrulama işlemi
(1) Kimlik
doğrulamada kullanılacak olan biyometrik sistem ve uygulamaya geçilecek sağlık
hizmeti sunucuları, uygulama tarihi ile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar
Kurum tarafından belirlenir.
(2) Kişinin
sağlık hizmeti sunucusuna müracaatı sırasında ilk biyometrik verinin Kurum veri
tabanına kayıt işlemi, sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılacaktır.
1.7 - Provizyon
işlemleri
(1) Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları,
müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup
olmadığının tespiti için, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA-Hastane,
MEDULA-Optik, MEDULA-Eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C. Kimlik Numarası (Ek: RG- 18/03/2014-
28945/ 1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya
Yurtdışı Provizyon Aktivasyon ve Sağlık Sistemi (YUPASS) numarası ile
hasta takip numarası/provizyon alacaklardır.
(2) Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası (Ek: RG- 18/03/2014-
28945/ 1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya
YUPASS numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan
sorgulama sonucunda,
a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip
numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri
faturalandırılabilecektir.
b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün
sayısı veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon
verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda
belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir.
Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu
müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir.
1)
Acil
hal (*),
2)
İş
kazası ile meslek hastalığı hali,
3)
Trafik
kazası,
4)
Bildirimi
zorunlu bulaşıcı hastalık,
5)
Kişiye
yönelik koruyucu sağlık hizmeti,
6)
Analık
hali (**),
7)
Afet
ve savaş ile grev ve lokavt hali,
8)
18
yaş altı çocuklar,
9)
Tıbben
başkasının bakımına muhtaç kişiler (***),
c) 5510 sayılı
Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi
sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamaması ancak kişinin
müracaatının trafik kazası nedeniyle yapılmış olması halinde sadece söz konusu
müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir.
ç) 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı
veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip
numarası/provizyon alınamayan kişilerin acil servis müracaatlarına ilişkin işlemler,
acil sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin Başbakanlık Genelgeleri
doğrultusunda yürütülecektir.
(3) Kişilerin müstahaklığının belirlenmesi konusunda,
Kurum bilgi işlem sistemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat
düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda
gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır.
(*) Acil hal; ani gelişen
hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip
eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi
müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın
ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen
durumlardır. (Mülga: RG- 25/08/2016- 29812/ 2 md. Yürürlük: 05/09/2016) Bu nedenle
sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
(**) Analık hali; gebeliğin başladığı tarihten
itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on
haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir.
(Değişik:
RG- 25/08/2016- 29812/ 2md. Yürürlük: 05/09/2016)
(***)Tıbben
başkasının bakımına muhtaç kişi; “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve
Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” kapsamında,
yetkilendirilmiş özürlü engelli sağlık kurulu
raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü engelli olduğu “ Özürlü Engelli Sağlık Kurulu
Raporu” ile belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler
olarak kabul edilir. Bu kişiler için düzenlenen faturaya “Özürlü Engelli Sağlık Kurulu
Raporu” eklenecektir.
1.7.1 - Yurt dışı sigortalı
müracaatları
(1) (Değişik: RG- 04/05/2013- 28637/ 1 md. Yürürlük: 01/05/2013) Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Kurumca düzenlenmiş
ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne
istinaden sağlanacaktır. Ancak Almanya ile yapılan sosyal güvenlik
sözleşmesi kapsamındaki kişiler için MEDULA sistemi üzerinden ayrıca provizyon
alınacaktır. Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının
yapılması sağlanıncaya kadar; yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik
sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin
sağlık hizmetleri, Kurumca düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik
Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne istinaden sağlanacaktır. (Ek:RG-18/03/2014-28945/2-a md. Yürürlük: 01/04/2014) Ancak Almanya (Ek: RG- 18/02/2017-
29983/ 2 md. Yürürlük: 01/02/2017) ,Avusturya, Belçika, Fransa ve Hollanda ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamındaki kişiler
için (Mülga: RG- 18/02/2017-
29983/ 2 md. Yürürlük: 01/02/2017 ) 1/4/2014 tarihinden itibaren MEDULA
sistemi üzerinden provizyon alınacaktır.
(Ek: RG- 18/03/2014- 28945/ 2-b md. Yürürlük:
01/04/2014)
(2) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi
kapsamında yabancı ülke sigorta kurumlarınca talep edilen sözleşmelere göre
belirlenmiş ”Tıbbi raporlar” manuel olarak düzenlenerek, onaylanacak ve raporu
isteyen sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecektir.
(3) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi
kapsamında iş kazası ve meslek hastalığı sigortaları ve tedavi edilmek üzere
ülkemize gönderilme kapsamında sağlık yardımlarından yararlanacak sigortalılara
YUPASS provizyon sisteminde “açıklamalar” bölümünde belirtilen hastalıklar
dışındaki tedavi masrafları Kurumca karşılanmayacaktır.
(4) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi
kapsamında geçici olarak Türkiye’de bulundukları sürede Kurum Sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilere acil haller dışında sağlanacak ortez,
protez, tıbbi araç ve gereç ile kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz için YUPASS
provizyon sisteminde “açıklamalar” bölümünde belirtilen uyarı doğrultusunda
önceden Kurumun ilgili biriminden onay alınacaktır.
1.7.2
- MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle provizyon alınamaması
(1) Kurum
Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik
edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip
numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma
hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat
eden kişilerin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. Daha sonra yapılan
sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye
ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/kuruluşuna ödenerek gerekli yasal
işlemler Kurumca yürütülür.
1.7.3 -
(Mülga: RG-
25/07/2014-
29071/ 1 md. Yürürlük: 25/07/2014 ) Türk
Silahlı Kuvvetlerine bağlı sağlık kurumlarının provizyon işlemleri
1.8 - Katılım payı
(1)
Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı
veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder.
(2) Katılım payı
uygulanacak sağlık hizmetleri aşağıda belirtilmiştir:
a) Sağlık
Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş
aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi
katılım payı,
b) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,
c) Vücut dışı protez ve ortezler,
ç) Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.
(3) Katılım
paylarının tahsil şekli ilgili maddelerde açıklanmıştır. Ancak, Kurumdan
aldıkları gelir ve aylık tutarı 100 (yüz) TL’nin altında olan kişiler ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin;
a) SUT’un 1.8.1 ve
1.8.2 maddelerinde tanımlanan katılım payları Kurumla sözleşmeli eczanelerce,
b) SUT’un
1.8.3.(1)a bendinde tanımlanan katılım payı Kurumla sözleşmeli optisyenlik
müessesesi tarafından,
kişilerden tahsil
edilir.
(4) 5510 sayılı
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3)
numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri
halinde, 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu
hükümlerine göre sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarınca kendilerine geri
ödenir.
1.8.1
- Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı
(1) Birinci basamak
sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım
payı alınmayacaktır. Diğer sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş
hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları aşağıda
belirtilmiştir.
(Değişik: RG- 31/12/2016- 29935/ 1 md.
Yürürlük: 01/01/2017)
a) İkinci basamak resmi sağlık
hizmeti sunucularında ……………… ………………………...6
(altı) TL
b) Üniversiteler ile ortak
kullanılan Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinde…….7 (yedi)
TL
c) Üniversite hastanelerine bağlı
üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında......................8 (sekiz) TL
ç) Özel sağlık hizmeti sunucularında
………….………………..……………………………….15 (onbeş) TL
(2)
İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler
için öngörülen katılım payı;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile
bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından,
b) (Değişik: RG- 18/03/2014- 28945/ 3 md.
Yürürlük: 18/03/2014) Diğer
kişiler için eczanelerce kişilerden, Diğer kişiler için eczanelerce kişilerden, Kurumumuzla Kuzey Kıbrıs
Türk Cumhuriyeti’nde eczanelerle sözleşme yapılıncaya kadar Kurumumuzla
protokol/sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca kişilerden,
tahsil edilir.
(3)
Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım
payı;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile
bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından,
b) Diğer kişiler için ayakta hekim ve
dişhekimi muayenesi katılım payı sağlık hizmeti sunucusunca, “Yeşil alan
muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı ise eczanelerce kişilerden,
tahsil edilir.
(4) Sağlık hizmeti sunucularında
yapılan muayene sonucunda oluşan ve eczanelerce kişilerden tahsil edileceği
belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payları (Ek: RG- 30/04/2016- 29699/ 2 md. Yürürlük: 30/04/2016) , SUT’un 4.1.2 - Yatarak
tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi başlıklı maddesinde tanımlanan yatan hasta
reçeteleri hariç olmak üzere, kişilerin reçete ile eczaneye ilk müracaatında
kişilerden tahsil edilir.
(5) SUT’un 1.7.1 maddesinde belirtilen
durumlarda muayene katılım payı tahsil edilmesi gerekenler için; resmi ve özel
sağlık kurumlarındaki muayenelerine ilişkin katılım payı sağlık hizmeti
sunucularınca kişilerden tahsil edilir.
(6) Bu maddede yer alan genel hükümler saklı
kalmak kaydıyla; birinci basamak sağlık kuruluşları muayeneleri, Kurumca
belirlenen kronik hastalıklar ve acil haller hariç olmak üzere 10 gün
içerisinde aynı uzmanlık dalında farklı sağlık hizmeti sunucusuna yapılan
başvurularda bu maddede belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi
muayenesi katılım payı tutarları 5 (beş) TL artırılarak tahsil edilir.
Artırılan 5 (beş) TL’lik tutar; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için ise
eczanelerce kişilerden tahsil edilir.
1.8.2
- Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı
(1) Kurumca bedeli karşılanan ilaçlar için
Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10,
diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınır...
