BİRİNCİ
BÖLÜM
Genel
Hükümler
1.1 - Amaç
(1) Tebliğin
amacı (bundan sonra SUT olarak ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal
Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve
kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık
hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve
usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca
belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir.
1.2 - Kapsam
(1) 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve diğer kanunlardaki özel hükümler
gereği genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişiler.
1.3 - Dayanak
(1) SUT; 5502 sayılı Sosyal Güvenlik
Kurumu Kanunu, 5510 sayılı Kanun ve “Genel Sağlık Sigortası İşlemleri
Yönetmeliği” hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
1.4 - Sağlık hizmeti sunucuları
(1) 5510 sayılı Kanun gereği sağlık
hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.
1.4.1 - Sağlık kuruluşları
1.4.1.A
- Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
(1) Sağlık
Bakanlığına bağlı birinci basamak sağlık kuruluşları, kamu idareleri
bünyesindeki kurum hekimlikleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi,
üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci
basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait poliklinikler.
1.4.1.B - Birinci basamak özel sağlık kuruluşu
(1) İş yeri
hekimlikleri, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti
Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve
diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.
1.4.1.C - Serbest eczaneler
(1) 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun
kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan
eczaneler.
1.4.2 - Sağlık kurumları
1.4.2.A - İkinci basamak resmi
sağlık kurumu
(1) Eğitim ve
araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe devlet hastaneleri, Sağlık
Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin
eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler
ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, İstanbul Valiliği
Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi.
1.4.2.B - İkinci basamak özel sağlık kurumu
(1) “Özel Hastaneler
Yönetmeliği” ne göre ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik”
kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre
faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri.
1.4.2.C - Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu
(1) Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma
hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere
bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt
poliklinikleri, üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri.
1.4.3 - Sağlık hizmet sunumu bakımından
basamaklandırılamayan sağlık kurumları/kuruluşları
1) Diyaliz merkezleri ve Sağlık
Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
2) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Merkez
Laboratuvarları (Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuvarları),
3) Tanı, tetkik ve görüntüleme
merkezleri ile laboratuvarlar.
1.4.4 - Sağlık hizmet sunumu bakımından
basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmeti sunucuları
2) Tıbbi cihaz ve malzeme
tedarikçileri,
3) Kaplıcalar,
(Ek:RG-21/04/2015-29333/1 md.
Yürürlük: 21/4 /2015)
4) Beşeri tıbbi ürün/ürün sunan ve/veya
üreten özel hukuk tüzel kişileri ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubeleri.
1.4.5 - Sağlık hizmeti sunucularının
sınıflandırılması
(1) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunca, Sağlık Bakanlığınca basamaklandırılan sağlık hizmeti
sunucularının ayakta tedavide fiyatlandırmaya esas olmak üzere
sınıflandırılması SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde
Sınıflandırılması Listesi" nde (EK-2/A-1) yer almaktadır.
1.5 - Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler
(1) Ayakta veya yatarak tanı ve tedavi hizmeti sunan sözleşmeli sağlık
hizmeti sunucularına, sunmuş oldukları sağlık hizmeti bedellerinin ödenebilmesi
için müracaat işlemlerinin aşağıda belirtilen usul ve esaslar doğrultusunda
gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir.
1.5.1 - Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık
hizmeti sunucularına müracaat işlemleri
(1) 5510
sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve
(9) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan
kişilerin, ayakta veya yatarak teşhis ve tedavi hizmeti veren sağlık hizmeti
sunucularına müracaatlarında MEDULA sistemi üzerinden yapılan müstahaklık
sorgulaması sonucu Kurum bilgisi 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 dönen kişilerin
müracaat kabul ve sevk işlemleri aşağıdaki şekilde yürütülecektir. Aşağıda
belirtilen usul ve esaslara uygun olmayan müracaatlara ilişkin sağlık hizmeti
bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(2)
Sağlık hizmeti sunucuları tedavilerinin sağlanamaması halinde kişileri,
aşağıdaki düzenlemelere göre söz konusu tedavi için doğrudan müracaat hakkı
bulunduğu sağlık hizmeti sunucularına sevk de edebilirler.
(3) (Değişik:RG
-18/01/2016-29597/1 md. Yürürlük:01/11/2015) Sözleşmesiz özel
sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca
karşılanabilmesi için sağlık hizmetinin, acil müdahale edilmemesi halinde uzuv
kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle
alınmış olması ve bu durumun Kurumun inceleme birimince kabul edilmesi
gereklidir. Söz konusu durumlar dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti
sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz. Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti
sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz
özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin
bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul
edilmesi gerekmektedir.
1.5.1.A - Sağlık Bakanlığı sağlık
hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.A-1
- Hasta kabul işlemleri
(1) Doğrudan veya sevkli müracaatlar kabul edilir.
1.5.1.A-2
- Hasta sevk işlemleri
(1) Tedavinin sağlanamaması halinde;
a)
Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularınca; sevkler aynı yerleşim yeri içindeki Sağlık Bakanlığı ikinci
veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusuna yapılabilir.
b)
İkinci basamak sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Kişiler, aynı
yerleşim yeri içindeki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık
hizmeti sunucusuna sevk edilebilir.
2)
Kişiler, aynı
yerleşim yerinde Sağlık Bakanlığı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu yoksa
aynı yerleşim yerindeki diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına veya yerleşim
yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti
sunucularına sevk edilebilir.
3)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
4)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
5)
Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına kronik hemodiyaliz tedavisi
programı için yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yoksa
müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan hemodiyaliz amaçlı sevkler
3 ay süre ile geçerli olup sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi
gerekmektedir.
c)
Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Kişiler, aynı
yerleşim yeri içindeki veya dışındaki; Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü
basamak sağlık hizmeti sunucusuna veya diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına
sevk edilebilir.
2)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
3)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
4)
Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına kronik hemodiyaliz tedavisi
programı için yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yoksa
müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan hemodiyaliz amaçlı sevkler
3 ay süre ile geçerli olup sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi
gerekmektedir.
1.5.1.B - Sağlık Bakanlığı dışındaki
üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.B-1
- Hasta kabul işlemleri
(1)
Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca aşağıda
belirtilen müracaatlar kabul edilir.
a)
Sevkli müracaatlar
1)
Sağlık Bakanlığı
ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca SUT’un 1.5.1.A-2 maddesine
uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat eden hastalar.
2)
Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak
sağlık hizmeti sunucularınca SUT’un 1.5.1.B-2 maddesine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat
eden hastalar.
b)
Doğrudan müracaatlar
1)
Organ, doku ve kök
hücre nakline ilişkin; sağlık hizmetleri ve naklin yapıldığı sağlık hizmeti
sunucusundaki kontroller ve devam tedavileri için yapılan müracaatlar.
2)
Akkiz immün
yetmezlik sendrom tanılı hasta müracaatları.
3)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
4)
Trafik kazası
nedeniyle yapılan müracaatlar.
5)
Acil servis
müracaatları (SUT’un 2.3 maddesi hükümleri doğrultusunda işlem yürütülür).
6)
Kurum ile götürü
bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan Sağlık Bakanlığı
dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına yapılan müracaatlar.
c)
Diğer müracaatlar
1)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)a
bendine göre müracaatları kabul edilen hastaların aynı sağlık hizmeti
sunucusunda diğer branşlarda da muayene veya tedavisinin gerekli görülmesi
durumunda (konsültasyon istemi hariç); branş hekimince aynı sevk belgesi üzerinde
gönderilecek branşın belirtilmesi şartıyla ilgili branşa yapılan müracaatlar.
Bu durumda Kurum bilgi işlem sistemine yeniden sevk beyanı (hastane içi sevk)
girilecektir.
2)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)
fıkrasının a ve b bentlerine göre müracaatları kabul edilen hastalardan çağrı
evrakı düzenlenmek suretiyle tedavi veya kontrol amaçlı çağrılanların
müracaatları. (Bu durumda müracaatın çağrıya istinaden yapıldığına dair Kurum
bilgi işlem sistemine beyan girilecektir.)
3)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)
fıkrasının a ve b bentlerine göre müracaatları kabul edilen hastalardan fizik
tedavi ve rehabilitasyon tedavisi, hemodiyaliz
tedavisi, radyoterapi ve kemoterapi gibi belli bir program dahilinde tedavi
gören hastaların tedavi süresi içindeki, ilk sevk belgesine istinaden yapılan
müteakip müracaatları. Hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre ile geçerli olup
sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi gerekmektedir.
1.5.1.B-2
- Hasta sevk işlemleri
(1)
Tedavinin sağlanamaması halinde;
1)
Kişiler, Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti
sunucularına sevk edilebilir.
2)
Kişiler, Sağlık
Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
3)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
4)
Kişiler, kronik
hemodiyaliz tedavisi programı için aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına yoksa
diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına, yerleşim yeri içinde resmi sağlık
hizmeti sunucularınca diyaliz tedavisinin yapılamaması halinde ise yerleşim
yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
Sağlık Bakanlığı dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan
hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre ile geçerlidir.
5)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
1.5.1.C - Sağlık Bakanlığı dışındaki
ikinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.C-1
- Hasta kabul işlemleri
(1) Hasta kabul işlemleri yürütümünde
aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.
a) Kurum ile götürü bedel üzerinden sağlık
hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Doğrudan veya
sevkli müracaatlar kabul edilir.
b) Diğer resmi sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Sevkli müracaatlar
aa) SUT’un 1.5.1.A-2 ve 1.5.1.B-2 maddelerine uygun olarak
düzenlenen sevk belgesi ile müracaat eden hastalar.
2)
Doğrudan müracaatlar
aa) Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin; sağlık
hizmetleri ve naklin yapıldığı sağlık hizmeti sunucusundaki kontroller ve devam
tedavileri için yapılan müracaatlar.
bb) Akkiz immün yetmezlik sendrom tanılı hasta
müracaatları.
cc) Hiperbarik oksijen tedavisi için yapılan müracaatlar.
çç) Trafik
kazası nedeniyle yapılan müracaatlar.
dd) Acil servis müracaatları (SUT’un 2.3 maddesi hükümleri
doğrultusunda işlem yürütülür.)
1.5.1.C-2
- Hasta sevk işlemleri
(1)
Kişiler, resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının
bulunmaması ve hasta naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti
sunucularına da sevk edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi
koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
1.5.1.Ç - Özel sağlık hizmeti
sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.Ç-1
- Hasta kabul işlemleri
(1) Hasta kabul işlemleri yürütümünde
aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.
a)
Sevkli müracaatlar
1)
Resmi sağlık
hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta naklinin
112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun
bakım tedavisi için gönderilen hastalar. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol
Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul
edilecektir.
2)
SUT’un 1.5.1.A-2
ve 1.5.1.B-2 maddelerine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile radyoterapi
tedavisi için sevk edilen hastalar.
b)
Doğrudan müracaatlar
1) (Değişik:RG
-18/01/2016-29597/2 md. Yürürlük:01/11/2015) Acil müdahale edilmemesi halinde hastanın uzuv kaybı
ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle yapılan
müracaatlar. Hasta müracaatının söz konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum
inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir. Acil haller nedeniyle yapılan müracaatlar. Hasta müracaatının
söz konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum inceleme birimlerince kabul
edilmesi gerekmektedir.
2)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
3)
Trafik kazası
nedeniyle yapılan müracaatlar.
