05.08.2015 Değişiklik Tebliği İşlenmiş Güncel SUT
BİRİNCİ
BÖLÜM
Genel
Hükümler
1.1 - Amaç
(1) Tebliğin
amacı (bundan sonra SUT olarak ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal
Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve
kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık
hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve
usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca
belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir.
1.2 - Kapsam
(1) 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve diğer kanunlardaki özel hükümler
gereği genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişiler.
1.3 - Dayanak
(1) SUT; 5502 sayılı Sosyal Güvenlik
Kurumu Kanunu, 5510 sayılı Kanun ve “Genel Sağlık Sigortası İşlemleri
Yönetmeliği” hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
1.4 - Sağlık hizmeti sunucuları
(1) 5510 sayılı Kanun gereği sağlık
hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.
1.4.1 - Sağlık kuruluşları
1.4.1.A
- Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
(1) Sağlık
Bakanlığına bağlı birinci basamak sağlık kuruluşları, kamu idareleri
bünyesindeki kurum hekimlikleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi,
üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci
basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait poliklinikler.
1.4.1.B - Birinci basamak özel sağlık kuruluşu
(1) İş yeri
hekimlikleri, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti
Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve
diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.
1.4.1.C - Serbest eczaneler
(1) 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun
kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan
eczaneler.
1.4.2 - Sağlık kurumları
1.4.2.A - İkinci basamak resmi
sağlık kurumu
(1) Eğitim ve
araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe devlet hastaneleri, Sağlık
Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin
eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler
ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, İstanbul Valiliği
Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi.
1.4.2.B - İkinci basamak özel sağlık kurumu
(1) “Özel Hastaneler
Yönetmeliği” ne göre ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik”
kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine
devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri.
1.4.2.C - Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu
(1) Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma
hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere
bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt
poliklinikleri, üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri.
1.4.3 - Sağlık hizmet sunumu bakımından
basamaklandırılamayan sağlık kurumları/kuruluşları
1) Diyaliz merkezleri ve Sağlık
Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
2) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Merkez
Laboratuvarları (Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuvarları),
3) Tanı, tetkik ve görüntüleme
merkezleri ile laboratuvarlar.
1.4.4 - Sağlık hizmet sunumu bakımından
basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmeti sunucuları
2) Tıbbi cihaz ve malzeme
tedarikçileri,
3) Kaplıcalar,
(Ek:RG-21/04/2015-29333/1 md.
Yürürlük: 21/4 /2015)
4) Beşeri tıbbi ürün/ürün sunan ve/veya
üreten özel hukuk tüzel kişileri ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubeleri.
1.4.5 - Sağlık hizmeti sunucularının
sınıflandırılması
(1) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunca, Sağlık Bakanlığınca basamaklandırılan sağlık hizmeti
sunucularının ayakta tedavide fiyatlandırmaya esas olmak üzere
sınıflandırılması SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde
Sınıflandırılması Listesi" nde (EK-2/A-1) yer almaktadır.
1.5 - Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler
(1) Ayakta veya yatarak tanı ve tedavi hizmeti sunan sözleşmeli sağlık
hizmeti sunucularına, sunmuş oldukları sağlık hizmeti bedellerinin ödenebilmesi
için müracaat işlemlerinin aşağıda belirtilen usul ve esaslar doğrultusunda
gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir.
1.5.1 - Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık
hizmeti sunucularına müracaat işlemleri
(1) 5510
sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve
(9) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan
kişilerin, ayakta veya yatarak teşhis ve tedavi hizmeti veren sağlık hizmeti
sunucularına müracaatlarında MEDULA sistemi üzerinden yapılan müstahaklık
sorgulaması sonucu Kurum bilgisi 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 dönen kişilerin
müracaat kabul ve sevk işlemleri aşağıdaki şekilde yürütülecektir. Aşağıda
belirtilen usul ve esaslara uygun olmayan müracaatlara ilişkin sağlık hizmeti
bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(2)
Sağlık hizmeti sunucuları tedavilerinin sağlanamaması halinde kişileri,
aşağıdaki düzenlemelere göre söz konusu tedavi için doğrudan müracaat hakkı
bulunduğu sağlık hizmeti sunucularına sevk de edebilirler.
(3)
Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti
bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için sağlık hizmetinin, acil müdahale
edilmemesi halinde uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep
olacak durumlar nedeniyle alınmış olması ve bu durumun Kurumun inceleme
birimince kabul edilmesi gereklidir. Söz konusu durumlar dışında sözleşmesiz
özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca
karşılanmaz.
1.5.1.A - Sağlık Bakanlığı sağlık
hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.A-1
- Hasta kabul işlemleri
(1) Doğrudan veya sevkli müracaatlar kabul edilir.
1.5.1.A-2
- Hasta sevk işlemleri
(1) Tedavinin sağlanamaması halinde;
a)
Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularınca; sevkler aynı yerleşim yeri içindeki Sağlık Bakanlığı ikinci
veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusuna yapılabilir.
b)İkinci basamak
sağlık hizmeti sunucularınca;
1)Kişiler,
aynı yerleşim yeri içindeki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık
hizmeti sunucusuna sevk edilebilir.
2)Kişiler,
aynı yerleşim yerinde Sağlık Bakanlığı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu
yoksa aynı yerleşim yerindeki diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına veya
yerleşim yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü basamak sağlık
hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
3)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
4)Kişiler,
aynı il içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
5)
Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına kronik hemodiyaliz tedavisi
programı için yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yoksa
müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan hemodiyaliz amaçlı sevkler
3 ay süre ile geçerli olup sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi
gerekmektedir.
c)
Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca;
1)Kişiler,
aynı yerleşim yeri içindeki veya dışındaki; Sağlık Bakanlığı ikinci veya üçüncü
basamak sağlık hizmeti sunucusuna veya diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına
sevk edilebilir.
2)Kişiler,
resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
3)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
4)
Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına kronik hemodiyaliz tedavisi
programı için yapılacak sevkler, aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca yoksa
müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılacaktır. Sağlık Bakanlığı
dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan hemodiyaliz amaçlı sevkler
3 ay süre ile geçerli olup sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi
gerekmektedir.
1.5.1.B - Sağlık Bakanlığı dışındaki
üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.B-1
- Hasta kabul işlemleri
(1)
Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca aşağıda
belirtilen müracaatlar kabul edilir.
a)
Sevkli müracaatlar
1)
Sağlık Bakanlığı
ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca SUT’un 1.5.1.A-2 maddesine
uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat eden hastalar.
2)
Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak
sağlık hizmeti sunucularınca SUT’un 1.5.1.B-2 maddesine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile müracaat
eden hastalar.
b)
Doğrudan müracaatlar
1)
Organ, doku ve kök
hücre nakline ilişkin; sağlık hizmetleri ve naklin yapıldığı sağlık hizmeti
sunucusundaki kontroller ve devam tedavileri için yapılan müracaatlar.
2)
Akkiz immün
yetmezlik sendrom tanılı hasta müracaatları.
3)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
4)
Trafik kazası
nedeniyle yapılan müracaatlar.
5)
Acil servis
müracaatları (SUT’un 2.3 maddesi hükümleri doğrultusunda işlem yürütülür).
6)
Kurum ile götürü
bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan Sağlık Bakanlığı
dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına yapılan müracaatlar.
c)
Diğer müracaatlar
1)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)a
bendine göre müracaatları kabul edilen hastaların aynı sağlık hizmeti
sunucusunda diğer branşlarda da muayene veya tedavisinin gerekli görülmesi
durumunda (konsültasyon istemi hariç); branş hekimince aynı sevk belgesi
üzerinde gönderilecek branşın belirtilmesi şartıyla ilgili branşa yapılan
müracaatlar. Bu durumda Kurum bilgi işlem sistemine yeniden sevk beyanı
(hastane içi sevk) girilecektir.
2)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)
fıkrasının a ve b bentlerine göre müracaatları kabul edilen hastalardan çağrı
evrakı düzenlenmek suretiyle tedavi veya kontrol amaçlı çağrılanların
müracaatları. (Bu durumda müracaatın çağrıya istinaden yapıldığına dair Kurum
bilgi işlem sistemine beyan girilecektir.)
3)
SUT’un 1.5.1.B-1(1)
fıkrasının a ve b bentlerine göre müracaatları kabul edilen hastalardan fizik
tedavi ve rehabilitasyon tedavisi, hemodiyaliz
tedavisi, radyoterapi ve kemoterapi gibi belli bir program dahilinde tedavi
gören hastaların tedavi süresi içindeki, ilk sevk belgesine istinaden yapılan
müteakip müracaatları. Hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre ile geçerli olup
sürenin bitiminde sevk belgesinin yenilenmesi gerekmektedir.
1.5.1.B-2
- Hasta sevk işlemleri
(1)
Tedavinin sağlanamaması halinde;
1)
Kişiler, Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti
sunucularına sevk edilebilir.
2)
Kişiler, Sağlık
Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
3)
Kişiler, resmi
sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta
naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
4)
Kişiler, kronik
hemodiyaliz tedavisi programı için aynı yerleşim yerinde varsa bünyesinde
hemodiyaliz merkezi bulunan Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına yoksa
diğer resmi sağlık hizmeti sunucularına, yerleşim yeri içinde resmi sağlık
hizmeti sunucularınca diyaliz tedavisinin yapılamaması halinde ise yerleşim
yeri dışındaki Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
Sağlık Bakanlığı dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucularına yapılan
hemodiyaliz amaçlı sevkler 3 ay süre ile geçerlidir.
5)
Kişiler, aynı il
içindeki resmi sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanabileceği
radyoterapi merkezi bulunmaması halinde radyoterapi tedavisi için aynı il
içindeki özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilebilir.
1.5.1.C - Sağlık Bakanlığı dışındaki
ikinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.C-1
- Hasta kabul işlemleri
(1) Hasta kabul işlemleri yürütümünde
aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.
a) Kurum ile götürü bedel üzerinden sağlık
hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Doğrudan veya
sevkli müracaatlar kabul edilir.
b) Diğer resmi sağlık hizmeti sunucularınca;
1)
Sevkli müracaatlar
aa) SUT’un 1.5.1.A-2 ve 1.5.1.B-2 maddelerine uygun olarak
düzenlenen sevk belgesi ile müracaat eden hastalar.
2)
Doğrudan müracaatlar
aa)
Organ, doku ve kök
hücre nakline ilişkin; sağlık hizmetleri ve naklin yapıldığı sağlık hizmeti
sunucusundaki kontroller ve devam tedavileri için yapılan müracaatlar.
bb) Akkiz immün yetmezlik sendrom tanılı hasta
müracaatları.
cc)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
çç) Trafik
kazası nedeniyle yapılan müracaatlar.
dd) Acil servis müracaatları (SUT’un 2.3 maddesi hükümleri
doğrultusunda işlem yürütülür.)
1.5.1.C-2
- Hasta sevk işlemleri
(1)
Kişiler, resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının
bulunmaması ve hasta naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti
sunucularına da sevk edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi
koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
1.5.1.Ç - Özel sağlık hizmeti
sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri
1.5.1.Ç-1
- Hasta kabul işlemleri
(1) Hasta kabul işlemleri yürütümünde
aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.
a)
Sevkli müracaatlar
1)
Resmi sağlık
hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta naklinin
112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun
bakım tedavisi için gönderilen hastalar. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol
Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul
edilecektir.
2)
SUT’un 1.5.1.A-2
ve 1.5.1.B-2 maddelerine uygun olarak düzenlenen sevk belgesi ile radyoterapi
tedavisi için sevk edilen hastalar.
b)
Doğrudan müracaatlar
1)
Acil müdahale
edilmemesi halinde hastanın uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine
sebep olacak durumlar nedeniyle yapılan müracaatlar. Hasta müracaatının söz
konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi
gerekmektedir.
2)
Hiperbarik oksijen
tedavisi için yapılan müracaatlar.
3)
Trafik kazası
nedeniyle yapılan müracaatlar.
1.5.1.Ç-2
- Hasta sevk işlemleri
(1) Kişiler,
resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve
hasta naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi
koşuluyla yoğun bakım tedavisi için özel sağlık hizmeti sunucularına da sevk
edilebilir. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda
gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.
1.5.1.D - Diğer hükümler
(1) Sağlık
hizmeti sunucularınca sevkler, Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden elektronik
olarak düzenlenmesi sağlanıncaya kadar SUT eki “Hasta Sevk Formu” (EK-2/F) ile
veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belge tanzim edilerek
yapılacaktır. Düzenlenen sevkin bir örneği hastaya verilecektir. Sevk
belgesinde sevk edilen branş ile birlikte sağlık
hizmeti sunucusu adı mutlaka yer alacaktır. Kişiler sevk belgesi ile sevkin
düzenlendiği tarih dahil 5 işgünü içinde sevk
edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edeceklerdir.
(2) Sevkli
müracaatı kabul eden sağlık hizmeti sunucusunca, SUT eki EK-2/F veya bu formda
istenilen bilgilerin yer aldığı belgenin bir örneği fatura ekinde Kuruma
gönderilecektir. Ayrıca SUT’un 1.5 maddesinde hasta müracaatının kabulüne
ilişkin düzenleneceği belirtilen diğer belgelerin (112 Komuta Kontrol Merkezi
koordinasyonunu gösterir belge, çağrı evrakı gibi) düzenlenme ve takip
işlemlerinin Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılması sağlanıncaya kadar
söz konusu belgelerin bir örneği fatura ekinde Kuruma gönderilecektir.
(3) Sevklerin, Kurum bilgi işlem sistemi
üzerinden elektronik olarak düzenlenmesi uygulamasına geçilmesi halinde
yürütülecek işlemler Kurumca ayrıca duyurulur.
(4) Kurum gerekli gördüğü hallerde, Sağlık
Bakanlığı dışındaki resmi sağlık hizmeti sunucuları ile sağlık hizmetinin sunulduğu il, sağlık
hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, sağlık hizmeti
ihtiyacının resmi sağlık hizmeti sunucularında karşılanıp karşılanmaması,
hizmetin niteliği gibi hususları dikkate alarak özel sağlık hizmeti
sunucularına müracaatlara ilişkin ayrıca usul ve esas belirlemeye yetkilidir.
1.5.2 - Genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerin
sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri
(1) Kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum
ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti
sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.
(2) Kişilerin,
SUT’un 2.2(5) fıkrasında
belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile
sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti
bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(3) Kurum ile
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek
zorundadır.
1.6 - Kimlik tespiti
(1) Sağlık kurum ve
kuruluşlarınca, kişilerin müracaatı aşamasında, acil hallerde ise acil halin
sona ermesinden sonra, nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport
veya verilmiş ise Kurum sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti ve
biyometrik yöntemlerle kimlik doğrulaması yapılması zorunludur. Kimlik tespiti,
biyometrik kayıt işlemi veya biyometrik kimlik doğrulama işlemini usulüne uygun
yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle
Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından ödenen
tutar geri alınır.
(2) 2828 sayılı Sosyal
Hizmetler Kanunu kapsamında sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananların,
sağlık kurum ve kuruluşlarına birinci fıkrada belirtilen belgeleri ibraz
edememeleri halinde 2828 sayılı Kanun kapsamında bulunduklarını gösterir
belgeye göre gerekli işlemler yürütülecek sonrasında söz konusu belgelerin
ibrazı ilgili Kurumdan istenecektir.
(3) Kapsamdaki
kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan
haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden
Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve
müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu
hükümleri doğrultusunda suç duyurusunda bulunulur.
1.6.1 - Biyometrik kimlik doğrulama işlemi
(1) Kimlik doğrulamada kullanılacak olan biyometrik
sistem ve uygulamaya geçilecek sağlık hizmeti sunucuları, uygulama tarihi ile
uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir.
(2) Kişinin sağlık hizmeti sunucusuna müracaatı
sırasında ilk biyometrik verinin Kurum veri tabanına kayıt işlemi, sağlık
hizmeti sunucusu tarafından yapılacaktır.
1.7 - Provizyon işlemleri
(1) Kurumla
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık
yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, Kurum bilgi işlem
sistemi (MEDULA-Hastane, MEDULA-Optik, MEDULA-Eczane provizyon sistemi)
üzerinden T.C. Kimlik Numarası (Ek:RG-18/03/2014-28945/1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya Yurtdışı Provizyon Aktivasyon ve Sağlık Sistemi
(YUPASS) numarası ile hasta takip numarası/provizyon alacaklardır.
(2) Sağlık hizmeti
sunucularınca T.C. Kimlik Numarası (Ek:RG-18/03/2014-28945/1 md. Yürürlük: 01/04/2014) veya YUPASS numarası ile Kurum bilgi
işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda,
a) Kurum bilgi
işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan
sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir.
b) Kurum bilgi
işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısı veya prim borcu bulunması
nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti
sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller
nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir. Müracaat aşağıda sayılan
istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili
sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir.
1)
Acil
hal (*),
2)
İş
kazası ile meslek hastalığı hali,
3)
Trafik
kazası,
4)
Bildirimi
zorunlu bulaşıcı hastalık,
5)
Kişiye
yönelik koruyucu sağlık hizmeti,
6)
Analık
hali (**),
7)
Afet
ve savaş ile grev ve lokavt hali,
8)
18
yaş altı çocuklar,
9)
Tıbben
başkasının bakımına muhtaç kişiler (***),
c)
5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan
kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamaması ancak kişinin
müracaatının trafik kazası nedeniyle yapılmış olması halinde sadece söz konusu
müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir.
ç) 5510 sayılı
Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi
sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamayan kişilerin acil
servis müracaatlarına ilişkin işlemler, acil sağlık hizmetlerinin sunumuna
ilişkin Başbakanlık Genelgeleri doğrultusunda yürütülecektir.
(3) Kişilerin
müstahaklığının belirlenmesi konusunda, Kurum bilgi işlem sistemine eklenmemiş
olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması
belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca
yapılacaktır.
(*)
Acil hal; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın
meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren
durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık
kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme
riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık
hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
(**) Analık hali; gebeliğin
başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik
halinde ise ilk on haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali
olarak kabul edilir.
(***) Tıbben
başkasının bakımına muhtaç kişi; “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve
Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” kapsamında,
yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca,
ağır özürlü olduğu “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” ile belgelendirilen kişiler,
tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak kabul edilir. Bu kişiler için
düzenlenen faturaya “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” eklenecektir.
1.7.1
- Yurt dışı sigortalı müracaatları
(1) (Değişik:RG-04/05/2013-28637/1
md. Yürürlük:01/05/2013) Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Kurumca düzenlenmiş
ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne
istinaden sağlanacaktır. Ancak Almanya ile yapılan sosyal güvenlik
sözleşmesi kapsamındaki kişiler için MEDULA sistemi üzerinden ayrıca provizyon
alınacaktır. Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının
yapılması sağlanıncaya kadar; yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik
sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin
sağlık hizmetleri, Kurumca düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik
Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne istinaden sağlanacaktır. (Ek:RG-18/03/2014-28945/2-a
md. Yürürlük: 01/04/2014) Ancak Almanya
ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamındaki kişiler için 1/4/2014
tarihinden itibaren MEDULA sistemi üzerinden provizyon alınacaktır.
(Ek:RG-18/03/2014-28945/2-b
md. Yürürlük: 01/04/2014)
(2) Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında yabancı ülke sigorta
kurumlarınca talep edilen sözleşmelere göre belirlenmiş ”Tıbbi raporlar” manuel
olarak düzenlenerek, onaylanacak ve raporu isteyen sosyal güvenlik il
müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecektir.
(3) Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında iş kazası ve meslek
hastalığı sigortaları ve tedavi edilmek üzere ülkemize gönderilme kapsamında
sağlık yardımlarından yararlanacak sigortalılara YUPASS provizyon sisteminde
“açıklamalar” bölümünde belirtilen hastalıklar dışındaki tedavi masrafları
Kurumca karşılanmayacaktır.
(4) Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında geçici olarak
Türkiye’de bulundukları sürede Kurum Sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilere acil haller dışında sağlanacak ortez, protez, tıbbi araç ve gereç ile
kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz için YUPASS provizyon sisteminde
“açıklamalar” bölümünde belirtilen uyarı doğrultusunda önceden Kurumun ilgili
biriminden onay alınacaktır.
1.7.2 - MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle provizyon
alınamaması
(1) Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü
yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA
sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı
süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı
olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişilerin
sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. Daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu
kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait
fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler
Kurumca yürütülür...
Kaynak ve Devamı ► 05.08.2015 Değişiklik Tebliği İşlenmiş Güncel SUT
